每周总会有患者家属跑过来向我们咨询关于胃癌术后需不需要化疗的问题,这个问题在工作中往往也需要医生与患者以及家属进行耐心的解释和沟通,比较有代表性,在此,我们专门说一下胃癌手术后需不需要化疗的问题。现阶段,癌症治疗的发展趋向采取多学科综合治疗,即根据肿瘤的病理类型、侵犯部位和范围、临床分期,结合患者的全身状况,科学、合理、有计划地采用现有的手术、放疗、化疗、生物治疗和中医中药等治疗手段,以期最大幅度的提高肿瘤患者的治愈率,改善患者的生活质量。对于胃癌而言,目前胃癌综合治疗主要根据疾病不同的分期予以不同的治疗模式,准确的分期诊断是选择治疗策略的基础依据。这里我们暂且不详述手术治疗、放射治疗等治疗手段的地位与作用,将重点放在术后化疗上。(1)I期胃癌早期胃癌的预后良好,I期胃癌的5年生存率超过90%。一般而言,除非术后病理结果证实淋巴结阳性或存在高危因素的早期胃癌,均不需要行术后化疗(即辅助化疗)。(2)II、III期胃癌所谓的辅助化疗是指根治性手术后进行的化疗,实质上是根治性治疗的一部分。之所以术后要进行辅助化疗,其理论依据在于:①部分肿瘤术前已存在超出手术范围外的微小转移灶。②原发癌灶切除后残余的肿瘤会生长加速,对药物的敏感性会增加。③开始治疗时间越早,抗药细胞出现越少。因此,对微小转移灶进行早期治疗,药物的疗效提高,抗药机会减少,治愈的可能性亦增加。进展期胃癌淋巴结转移率高,术后容易复发以及远处转移从而导致治疗失败。与单纯D2根治术相比,日本学者Sakuramoto等开展的ACTS-GC研究显示术后S-1(替吉奥)单药化疗能够延长生存期,韩国学者Bang等开展的CLASSIC研究显示术后XELOX(卡培他滨+奥沙利铂)方案化疗也能够延长生存期。随着ACTS-GC及CLASSIC这两项前瞻性大型临床研究结果的相继公布,II、III期胃癌根治术后进行S1单药或XELOX联合方案的辅助化疗,已经成为标准。当下,采用手术+术后辅助化疗的治疗模式是亚洲地区广泛采用的进展期胃癌综合治疗模式。中山大学附属肿瘤防治中心的研究数据提示,分期、手术方式和合理的综合治疗是影响胃癌预后的主要因素。实施根治性切除的胃癌患者,5年生存率为60%,在根治性手术的基础上联合辅助化疗,这部分患者的5年生存还能再提高至70%。另外,很多家属虽然已经明白术后化疗的必要性,但仍然会担心,患者刚刚接受完手术,身体能否耐受随后进行的较长时间的化疗?需要指出的是,除了规范化的治疗以外,制定治疗策略时,医生还会考虑到合理化以及个体化的问题,根据患者的体力状况,合并疾病、既往治疗情况等问题决定适合患者的治疗方式,所以家属无须过分担心。(3)IV期胃癌这部分患者属于晚期,出于缓解症状(如梗阻、消化道出血等)或减轻肿瘤负荷(切除卵巢转移瘤等)的原因接受了手术。很多家属会问,晚期胃癌是否还有治疗价值?晚期患者已基本失去治愈的可能,因此主要治疗目的是尽可能的延长生存、改善生活治疗。化疗是晚期胃癌综合治疗中占据核心地位的治疗方式,目前已有充分的证据说明姑息化疗可以延长胃癌患者的总体生存时间并改善生活质量。这时医生会仔细衡量化疗给患者带来的利弊,避免因为过分强烈的化疗使患者生活质量下降,加重病情的发展。同时配合支持治疗,例如营养支持、镇痛等治疗,减轻患者承受疾病所带来的痛苦,为化疗创造条件。但总体而言,晚期胃癌的治疗效果欠佳。即使如此,我们仍觉得每一位患者都有治疗的意义,为其最大程度的减轻痛苦也是一种治疗。这也需要家属之间包括与患者进行充分的沟通交流。刘志敏医学博士,主治医师中山大学附属肿瘤防治中心胃外科&黑色素瘤外科病区
注:本文主要针对于我科手术后出院的患者。1、伤口护理A.换药:如出院时仍未拆线(或拆钉),出院后3-5天换一次药。当分泌物较多时,1-2天换一次药。B.拆线:腹部切口一般7-9天拆线(或拆钉)。年龄偏大,有基础疾病者,会适当延长。具体拆线时间医生会在出院前说明。拆线后的3-5天内继续按上文换药所述处理,等痂完全脱落、愈合后可以碰水洗澡。拆线后至少1月内要注意避免伤口处用力活动牵扯以致裂开,动作需轻柔缓慢。C.其他:拆线后的3个月内,伤口处可能会发硬、局部突起,可能自觉有牵拉感、瘙痒或隐痛,这是伤口修复的正常过程,3个月后就会开始缓解,一般无需特殊处理。少数病人的伤口一段时间后会“冒出”线头,属于身体的排斥反应,不必紧张,注意预防感染,门诊预约医生取出即可。2、饮食注意A.饮食禁忌:过冷过热、刺激性的食物;过硬的食物;容易产气的食物;烟酒、浓茶。B.饮食推荐:出院后可继续维持一段时间的半流饮食,食物烹调时尽量做得烂软些、容易消化。从半流质过渡到普通饮食的时间并不绝对,因人而异。术后的恢复期建议高蛋白、高热量、高维生素、适量脂肪的饮食。值得一提的是,有人认为,鱼虾、蛋类等是发物,不利患者伤口愈合,这是一种误解。营养要全面,包括鱼肉蛋奶、水果蔬菜,不可偏废。C.其他:少量多餐,细嚼慢咽,定时定量,规律进餐。3、术后化疗术后是否需要行辅助化疗,主要参考术后病理。具体情况在出院前医生会与你主动沟通。一般建议术后4-6周内返院开始行辅助化疗。 可参考阅读:胃癌手术后还需不需要化疗?4、复查时间术后头两年3-6月一次;第三年到第五年,每6月一次;第五年往后,1年一次。复查项目包括:肿瘤标记物(抽血)、腹部彩超、X光胸片,每半年到一年还要加做一次胸腹盆增强CT以及胃镜。刘志敏医学博士,主治医师中山大学附属肿瘤防治中心胃外科&黑色素瘤外科病区
注:本文针对且仅适用于我科手术后出院的患者。1、伤口护理A.换药:腹部、腹股沟、腘窝等缝合伤口,如出院时仍未拆线(或拆钉),出院后3-5天换一次药。如果分泌物较多,1-2天换一次药。植皮伤口还有残余创面的,2-3天换药一次。已经愈合的,不需要继续换药。如有不适情况如剧烈疼痛、敷料有渗出或异味等等,请立即联系医生。一般术后一月门诊复查。B.拆线(或拆钉):对于缝合伤口,拆线(或拆钉)时间需根据伤口的位置及张力,一般躯干7-9天,四肢10-12天,张力大的位置需要14天。年龄偏大,有基础疾病者,可适当延长。具体拆线时间医生会在出院前说明。拆线后的3-5天内继续按上文换药所述处理,等痂完全脱落、愈合后可以碰水洗澡。拆线后至少1月内要注意避免伤口处用力活动牵扯以致裂开,动作需轻柔缓慢。对于植皮伤口,由于使用可吸收缝线的缘故,无需拆线。C.下地:避免皮瓣受压,至少两周避免下地负重。D.其他:拆线后的3个月内,伤口处可能会发硬、局部突起,可能自觉有牵拉感、瘙痒或隐痛,这是伤口修复的正常过程,3个月后就会开始缓解,一般无需特殊处理。植皮区的皮肤较为娇嫩,生活中注意保护。由于色素沉着,其颜色常常较周围皮肤为深,这是正常的现象。植皮术后一年左右时间内植皮区的感觉较差,往后感觉可逐渐恢复。2、饮食注意术后的恢复期建议高蛋白、高热量、高维生素、适量脂肪的饮食。值得一提的是,有人认为,鱼虾、蛋类等是发物,不利患者伤口愈合,这是一种误解。营养要全面,包括鱼肉蛋奶、水果蔬菜,不可偏废。同时避免辛辣刺激的食物,前三个月内禁酒禁烟。刘志敏 医学博士,主治医师中山大学附属肿瘤防治中心胃外科&黑色素瘤外科病区
从预防胃癌的角度而言,患有例如慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、胃黏膜巨大皱襞症等癌前疾病的人,应积极治疗。除此以外,注意以下方面:①食物冷冻保鲜,尽量避免进食隔夜、不新鲜的食物。②多食新鲜水果蔬菜。③避免高盐饮食,减少食用盐渍烟熏类食品的。④戒烟。⑤治疗幽门螺杆菌感染。早期胃癌的预后良好,因此提高胃癌的早诊率,显得尤为重要。对于胃癌的高危人群,包括:①有原因不明的上消化道症状(上腹饱胀不适、隐痛,食欲减退,嗳气、反酸、恶心、呕吐、呕血、黑便等),特别是中年以上的人群。②既往无胃病史,短期出现上腹部(胃部)症状。③原有慢性胃病史,近期症状加剧者。④有胃癌家族史。⑤胃癌高发地区,40岁以上的人群。应定期进行体检,最可靠的手段是胃镜+病理活检。刘志敏医学博士,主治医师中山大学附属肿瘤防治中心胃外科&黑色素瘤外科病区
肿瘤是机体在各种致瘤因素作用下,局部组织的细胞在基因水平上失掉了对其生长的调控,导致细胞的异常增生而形成的新生物。从本质上讲,肿瘤是基因疾病, 其生物学基础是基因的异常。研究表明,恶性肿瘤的发生是多病因、多效应、多阶段和多基因作用的结果。近年来对,人类对恶性肿瘤肿瘤的认识有了重大突破,一些常见恶性肿瘤的致病危险因素已经比较清楚,主要包括个人不良行为生活方式、环境有害因素和机体因素等。我国是胃癌高发国家,当下每年胃癌新发病例约为68万例,占全球新发病例的一半左右,大部分患者诊断时已为进展期胃癌。具体到胃癌的病因而言,与以下几个因素有关:1.幽门螺杆菌感染。具体可阅读科普:幽门螺杆菌检测阳性就会得胃癌吗?2.饮食因素。喜好烟熏、油炸的食物,高盐饮食以及较多食用盐渍食品如咸鱼、咸菜,隔夜食物,新鲜蔬菜、水果摄入不足,低维生素饮食。3.吸烟。4.胃的癌前疾病。患有例如慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、胃黏膜巨大皱襞症等癌前疾病。5.遗传因素。少部分胃癌有家族聚集倾向。直系亲属患有胃肠道肿瘤者属胃癌高危人群,应定期体检筛查。值得一提的是,流行病学研究的结果提示,胃癌的发病,环境因素较遗传因素更为重要且大多数与饮食因素有关。因此,胃癌是可以预防的肿瘤。刘志敏医学博士,主治医师中山大学附属肿瘤防治中心胃外科&黑色素瘤外科病区
文章作者:中山大学肿瘤防治中心 胃外科 刘志敏近年来,随着电视、手机、互联网等信息传播途径的日益发达,健康知识的普及日益便捷,许多专业并非医学的人们对某些常见疾病、医学术语也已不再陌生。对经常犯“胃病”的人而言,“幽门螺杆菌”更是早有所闻,尤其当听说幽门螺杆菌感染与胃癌之间有相关性后,常有门诊病人眉头紧锁、忧心忡忡地拿着“HP(+)”的胃镜报告找医生咨询,并要求进行抗幽门螺杆菌治疗。认识幽门螺杆菌(Helicobacterpylori,HP)幽门螺旋杆菌寄生于胃粘膜组织,属革兰氏阴性杆菌,外观呈螺旋形。以往人们普遍认为不规律的饮食习惯或压力是产生胃炎或胃溃疡的原因。然而1983年,澳大利亚学者Warren和Marshall在人的胃黏膜组织中发现了幽门螺杆菌,随后的研究进一步发现幽门螺杆菌与慢性胃炎、胃溃疡甚至是胃肿瘤(包括胃癌、胃粘膜相关性淋巴组织(MALT)淋巴瘤)关系密切。2005年Warren和Marshall因“发现幽门螺杆菌及其在胃炎和消化性溃疡中的作用”而获得了诺贝尔生理医学或医学奖。幽门螺杆菌除了参与胃部疾病的发生,研究发现它与其他系统疾病可能有一定的关系,如不明原因的缺铁性贫血及血小板减少性紫癜,通过根除幽门螺杆菌,疾病可以获得控制。口口传播是主要传播方式幽门螺杆菌的感染者约占人口的一半,其感染途径靠接触传染,主要是口对口传播,此外还存在粪对口、口对胃的传播。这种传播方式提示它与环境、卫生习惯有密切的关系。由于饮食习惯,幽门螺杆菌在中国呈现非常明显的家庭聚集现象。因此,如果家里有人感染,建议家属也要检查是否有幽门螺杆菌感染。此外,饭前便后洗手、聚餐时使用公筷能减少幽门螺旋杆菌感染。幽门螺杆菌感染是胃癌发生的危险因素流行病学研究显示了幽门螺杆菌感染与胃癌发病之间的相关性。感染了幽门螺杆菌感染的人群患胃癌的危险性是未感染人群的2-6倍。目前公认,幽门螺杆菌感染会导致慢性胃炎、胃溃疡的发生,在胃黏膜反复破坏和修复的过程中,胃黏膜上皮细胞可能会突然出现变异(粘膜萎缩、肠化生等),转化为癌前病变,继而有一定的几率发展成为胃癌。截至目前为止,幽门螺杆菌是惟一一种确认与癌症相关的细菌。幽门螺杆菌阳性不一定发展为胃癌鉴于胃癌与幽门螺杆菌感染的相关性,有人“谈HP色变”。事实上,单一的幽门螺杆菌感染并不必然导致胃癌。已知除了幽门螺杆菌感染,吸烟、高盐饮食、维生素摄入不足、偏好腌制食物等是胃癌发生的危险因素。遗传因素与胃癌发生也密不可分,例如某些遗传性胃癌易感综合征。胃癌的发生应该说是幽门螺杆菌与其他因素共同作用的结果。从绝对数值上看,幽门螺杆菌阳性的病例最终发展为胃癌者并不多(见下文),而且已有的根除治疗成功率很高,因此幽门螺杆菌感染并不需惊慌。治疗幽门螺杆菌可预防胃癌通过杀灭幽门螺杆菌可以降低胃癌风险。最近一项由日本福渡市立医院的Take教授等报道的研究,证实了HP根除治疗的胃癌预防作用。该研究中,共1222名消化性溃疡患者接受根除HP治疗,方案为PPI(一类抑制胃酸的药物)+阿莫西林或PPI+以下药物任选两种(阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑)。根除治疗成功的标准为:细菌培养、快速尿素酶试验和呼气试验均阴性。结果发现,1030位患者根除治疗成功(根除成功组),192人失败(根除失败组)。根除失败组在随访约4.4年后再次行根除治疗,105人治疗成功。根除成功组中发生胃癌21例(0.21%/年),根除失败组发生胃癌9例(0.45%/年)。前者患癌风险明显低于后者。此外,有报道显示,根除幽门螺杆菌感染可能会降低胃癌术后患者复发率。并非幽门螺杆菌阳性都需要治疗常有患者得知感染幽门螺杆菌后匆忙就医,甚至自行至药店买药吃药。其实,并非所有幽门螺杆菌阳性患者需要进行抗HP治疗。多数学者认为,若无临床症状或症状不明显、胃粘膜损害很轻者,即使幽门螺杆菌为阳性,也不一定要抗幽门螺杆菌治疗,可随诊观察。但对于患消化性溃疡、早期胃癌术后、胃MALT淋巴瘤的患者,一旦发现HP阳性必须接受治疗。此外,有胃粘膜萎缩、糜烂或消化不良症状的慢性胃炎,计划长期使用非甾体抗炎药,非溃疡性消化不良,胃癌家族史等患者,指南支持进行根除治疗。通过规范治疗,幽门螺杆菌治愈率可高达90%。结论幽门螺旋杆菌与胃癌的形成密切相关,但并不是所有胃癌都是其引起的。幽门螺旋杆菌可预防、可治疗,通过根除幽门螺杆菌可降低胃癌的发生率。